Χρόνιες Ηπατίτιδες
Γράφτηκε από 4 έτη πριν / Ιατρικα θεματα

Χρόνιες Ηπατίτιδες

Ιογενείς ηπατίτιδες είναι ασθένειες που προέρχονται από ιούς οι οποίοι προκαλούν βλάβες στο ήπαρ. Σοβαρότερες μορφές της ασθένειας μπορεί να οδηγήσουν σε επικίνδυνες καταστάσεις όπως κίρρωση του ήπατος, ηπατική ανεπάρκεια και ηπατοκυτταρικός καρκίνος. Οι πιο συχνές ηπατίτιδες περιλαμβάνουν τη λοίμωξη από τους ιούς Α,  και C. Η αναφορά εδώ θα γίνει μόνο για τις χρόνιες ηπατίτιδες Β και C, που αποτελούν άλλωστε έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου της δημόσιας υγείας.

Χρόνια Ηπατίτιδα C

Ο ιός της ηπατίτιδας C(HCV) αποτελεί ένα από τα συχνότερα αίτια ηπατικής νόσου παγκοσμίως. Περίπου 170 εκατομμύρια άτομα σε όλον τον κόσμο έχουν ηπατίτιδα C. Στην Ελλάδα ο επιπολασμός είναι 1,5-2%, περίπου 160000-220000 άτομα. Ο υψηλότερος επιπολασμός συναντάται σε ηλικίες 40-60 ετών. Η κύρια οδός μετάδοσης του ιού σήμερα είναι η ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών ενώ πριν το 1992 ήταν οι μεταγγίσεις μολυσμένου αίματος ή παραγώγων του. Ειδικότερα:

  • χρήση ενδοφλέβιων-παρεντερικών ναρκωτικών: είναι ο κύριος τρόπος μετάδοσης σήμερα, περισσότεροι από 80% των ατόμων που έχουν κάνει ενδοφλέβια χρήση ουσιών έχουν HCV.
  • μετάγγιση αίματος ή παραγώγων του προ του 1992: ήταν πολύ συχνό σε πολυμεταγγιζόμενους ασθενείς. Ο ανακαλύφθηκε το 1989 και ο γενικευμένος έλεγχος ξεκίνησε το 1992.
  • μεταμόσχευση μολυσμένου οργάνου προ του 1992
  • σεξουαλική μετάδοση: είναι σπάνια, μόλις 2-4% των σταθερών ερωτικών συντρόφων ασθενών με HCV λοίμωξη βρίσκονται να έχουν μολυνθεί. Η χρήση προφυλακτικών είναι απαραίτητη ειδικά όταν υπάρχει ιστορικό πολλαπλών ερωτικών συντρόφων.
  • κάθετη μετάδοση (από μητέρα σε παιδί κατά τον τοκετό): είναι σπάνια και σε ποσοστό 2-5%. Η καισαρική τομή δεν ελαττώνει την πιθανότητα μετάδοσης και δεν θα πρέπει να επιλέγεται μόνο για αυτό το λόγο.
  • ενδοοικογενειακή μετάδοση του ιού: εξαιρετικά σπάνια ειδικά όταν κάθε μέλος χρησιμοποιεί τα δικά του αντικείμενα.
  • τρύπημα από βελόνη ή εργαλείο: περίπου 2-6%
  • επεμβάσεις αισθητικής(π.χ. τατουάζ): πολύ μικρή πιθανότητα μετάδοση αν τηρούνται οι βασικοί κανόνες αποστείρωσης.
  • ο HCV δεν μεταδίδεται με τις συνήθεις κοινωνικές δραστηριότητες στην εργασία και το σπίτι, το αγκάλιασμα ή το φιλί, το βήχα, την κοινή χρήση ποτηριών ή πιάτων ή τις τουαλέτες.

Η χρόνια ηπατίτιδα C είναι μια ύπουλη νόσος αφού οι ασθενείς παραμένουν κατά κανόνα χωρίς συμπτώματα. Εφόσον παραμείνει χωρίς θεραπεία εξελίσσεται σε κίρρωση σε 10-15% των ασθενών εντός 20ετίας. Παράγοντες ταχύτερης εξέλιξης είναι το άρρεν φύλο, η συλλοίμωξη με τον HIV ή τον HBV, η κατάχρηση αλκοόλ κ.ά. Η κίρρωση αποτελεί τη συχνότερη αιτία θανάτου των ασθενών με HCV λοίμωξη με δεύτερο τον ηπατοκυτταρικό καρκίνο.

Η διάγνωση βασίζεται σε εργαστηριακές εξετάσεις αφού συνήθως οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί. Ειδικότερα στηρίζεται στην ανίχνευση στον ορό των αντισωμάτων έναντι του HCV(anti-HCV) και της παρουσίας HCV-RNA. Επίσης πρέπει να προσδιοριστεί ο γονότυπος του ιού(6 κύριοι τύποι).

Η θεραπεία βασίζεται σήμερα στο συνδυασμό υποδόριων ενέσεων ιντερφερόνης μία φορά την εβδομάδα και χαπιών ριμπαβιρίνης καθημερινά. Στόχος είναι η ίαση του ασθενούς(εκρίζωση του ιού). Επιτυγχάνεται σε περισσότερους από 85% των ασθενών με γονότυπο 2 ή3 και 55% των ασθενών με γονότυπο 1 ή 4. Η θεραπεία διαρκεί 6 ή 12 μήνες. Η συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπεία είναι ιδιαίτερα σημαντική για την τελική επιτυχία. Σε ασθενείς με προχωρημένη κίρρωση ήπατος μπορεί να χρειασθεί να γίνει μεταμόσχευση ήπατος.

Χρόνια Ηπατίτιδα Β

Με βάση στοιχεία της Παγκόσμιας οργάνωσης υγείας υπολογίζεται ότι μετά το 2000 και παρά την εξάπλωση του εμβολιασμού, εξακολουθούν να εμφανίζονται περισσότερες από 5000000 νέες περιπτώσεις οξείας ηπατίτιδας Β κάθε χρόνο παγκοσμίως και ότι 5% του πληθυσμού της γης (350000000) έχουν χρόνια λοίμωξη. Στην Ελλάδα η συχνότητα των ασθενών υπολογίζεται μεταξύ 2% και 3%, ενώ είναι σαφώς αυξημένη μεταξύ των οικονομικών μεταναστών.

Η μετάδοση γίνεται κυρίως παρεντερικά ή σεξουαλικά, δηλαδή με επαφή του ατόμου με μολυσμένα βιολογικά υγρά(αίμα, σπέρμα). Ο ιός δεν μεταδίδεται από μαγειρικά σκεύη, τουαλέτες ή γενικότερα με την κοινωνική επαφή. Συνήθεις τρόποι διασποράς του HBV είναι:

  • Ετεροφυλικές ή ομοφυλοφιλικές σεξουαλικές επαφές με ασθενή με χρόνια ηπατίτιδα Β: ο συνηθέστερος τρόπος μετάδοσης του HBV στους ενήλικες
  • Ενδοοικογενειακή διασπορά: αποτελεί το σημαντικότερο τρόπο διασποράς στη χώρα μας. Γι` αυτό σε πρωτοδιάγνωση ενός ασθενούς επιβάλλεται ο έλεγχος όλων των συγγενών του 1ου βαθμού, παρότι μπορεί να μην διαμένουν πλέον μαζί, διότι υπάρχει η πιθανότητα κοινής διασποράς της λοίμωξης στο παρελθόν.
  • Κάθετη μετάδοση από τη μητέρα στο παιδί: σήμερα όλες οι έγκυες μητέρες ελέγχονται για παρουσία ηπατίτιδας Β και λαμβάνονται ειδικά μέτρα που προλαμβάνουν τη μετάδοση του ιού στο νεογνό.
  • Χρήση ενδοφλέβιων ναρκωτικών
  • Παρεντερική έκθεση σε μολυσμένο αίμα

Για την προφύλαξη από τον HBV υπάρχει ασφαλές και αποτελεσματικό εμβόλιο. Σήμερα είναι υποχρεωτικός ο εμβολιασμός όλων των βρεφών και των εφήβων και συνιστάται ο εμβολιασμός σε όλους τους συγγενείς Α` βαθμού ασθενών ή σε ομάδες υψηλού κινδύνου. Το σύνηθες σχήμα εμβολιασμού περιλαμβάνει 3 δόσεις ανασυνδυασμένου εμβολίου που γίνονται ενδομυικά στο δελτοειδή μυ στους 0, 1 και 6 μήνες.

Η διάγνωση βασίζεται στην ανίχνευση ορολογικών δεικτών του HBV, που εκτελούνται ευρύτατα στα περισσότερα εργαστήρια και περιλαμβάνουν:

  1. Το αντιγόνο επιφανείας του HBV ή Αυστραλιανό αντιγόνο (HBsAg) και το αντίσωμά του (anti-HBs).
  2. Το αντίσωμα έναντι του πυρηνικού αντιγόνου (anti-HBc)
  3. Το διαλυτό “e” αντιγόνο που κωδικογραφείται από την προπυρηνική και την πυρηνική περιοχή του γονιδιώματος του HBV (HBeAg) και το αντίσωμά του (anti-HBe)
  4. Το DNA του ΗΒV (HBV-DNA).

Σε εξετάσεις πρέπει να υποβάλλονται:

  • άτομα με αυξημένα επίπεδα τρανσαμινασών
  • συγγενείς Α` βαθμού ασθενών
  • άτομα με στενές επαφές με ασθενείς (σεξουαλικοί σύντροφοι ή παιδιά μητέρων με Β)
  • ομοφυλόφιλοι
  • ετεροφυλόφιλοι με πολλαπλούς ερωτικούς συντρόφους
  • χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών
  • πολυμεταγγιζόμενοι
  • αιμοκαθαιρόμενοι
  • μεταμοσχευμένοι
  • προσωπικό φυλακών
  • εργαζόμενοι σε υπηρεσίες καθαριότητας
  • εργαζόμενοι στις υπηρεσίες υγείας
  • έγκυες γυναίκες

Θετικό HBsAg για τουλάχιστον 6 μήνες θέτει τη διάγνωση της HBV λοίμωξης. Θετικό HBeAg υποδεικνύει ενεργό πολλαπλασιασμό του ιού. Αρνητικό HBeAg απαιτεί συχνή παρακολούθηση των τρανσαμινασών και έλεγχο επιπέδων HBV-DNA ορού. Με φυσιολογικές τρανσαμινάσες θεωρείται χρόνια ανενεργός φορεία του HBV. Η HBeAg αρνητική χρόνια ηπατίτιδα Β αποτελεί την κυρίαρχη μορφή χρόνιας ηπατίτιδας Β στη χώρα μας και σε άλλες χώρες της Μεσογείου και αποδίδεται σε μεταλλαγμένα στελέχη του ιού.

Η παρακολούθηση όλων των μορφών της ηπατίτιδας Β γίνεται με εξετάσεις τρανσαμινασών, δεικτών και HBV-DNA σε τακτά χρονικά διαστήματα. Η διατροφή είναι ελεύθερη με εξαίρεση την κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών.

Οι χρόνιοι ανενεργοί φορείς του HBV δεν χρειάζονται θεραπεία παρά μόνον παρακολούθηση. Θεραπευτική παρέμβαση απαιτείται για τους ασθενείς με HBeAg-θετική ή HBeAg-αρνητική χρόνια ενεργό ηπατίτιδα Β με ή χωρίς κίρρωση. Κύριος στόχος είναι συνδυασμένη βιοχημική και ιολογική μακροχρόνια ανταπόκριση και η απώλεια (κάθαρση) του Αυστραλιανού αντιγόνου με ανάπτυξη αντισώματος. Η επίτευξη αυτή βελτιώνει σημαντικά την έκβαση των ασθενών, αναστέλλει την εξέλιξη της ηπατικής νόσου, μειώνει την πιθανότητα ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκίνου και επιμηκύνει την επιβίωση. Οι εγκεκριμένες θεραπευτικές επιλογές είναι η απλή ιντερφερόνη, η πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη και τα νουκλεοσιδικά ανάλογα. Τα σχήματα ιντερφερόνης είναι συνήθως έως 12 μήνες ενώ στα αντιικά φάρμακα δεν έχει καθοριστεί ακόμα.

Σχόλια